メンバー登録について

会の趣旨に共感くださった方は、メールでご登録下さい。郵送料をかけないよう、メールで、活動ごとにご案内をお送りします。入会金、会費は必要ありません。

E-mail: info@allergypot.net(下の送信ボタンを押せば、登録書は自動的に送信されます。)

入力にあたり、入力文字の変換確定後途中で改行キー(Enter)を押しますと、その状態で送信されますので、ご注意ください。

E-mailアドレスは、必ずご確認下さい。メールアドレスを間違って入力されますと、会からの案内や連絡が直接届きません。登録後1ヶ月しても「メールニュース」が届かない場合は、info@allergypot.net まで直接メールにてご連絡をください。


メンバー登録書
(全角ひらかな)
(全角)お父様かお母様のお名前
(半角英数)
(全角)
◆活動内容のうちどれに関心をお持ちですか?
(いくつでもお選びください。)
◆お子様の病状を・・・
お子様の病歴・病状などをお書きください。喘息・アトピー性皮膚炎・食物アレルギーなどの別や、お困りのことなど。
◆ご意見をお願い致します

上記登録フォームは、アレルギー患児の親専用の登録フォームです。その他教育機関、患者会、患者サポート団体、医療機関、研究機関、行政、医療関連企業の方は別途下記メールアドレス宛にご登録をお願いしたいと存じます。

ご連絡頂けますようお願い致します。